Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Müessesesi’nde 14 Ekim’de meydana gelen patlamaya ait ihmaller, Bartın Emniyet Müdürlüğünce hazırlanan fezlekede yer aldı.
Amasra’daki maden ocağında yaşanan patlamaya ait Vilayet Emniyet Müdürlüğünce hazırlanan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına sunulan 270 sayfalık fezlekenin detayları ortaya çıktı.
Fezlekede, patlamadan yaralı kurtulan madenciler ve yakınları, tıpkı ve öteki vardiyalarda çalışan madenciler, hayatını kaybeden madencilerin yakınları ile kuşkulu ve patlamada kusuru görülenlerin ortalarında olduğu 350 kişinin tabirleri ile kontrol raporlarının sonuçlarına yer verildi.
Olay günü saat 17.56 prestijiyle ocak içindeki (CH4-27) kod numaralı metan gazı yoğunluğunu gösteren sensörün ölçüm kıymetlerinde artışın başladığı (0.71), saat 18.09’a kadar artışın istikrarlı halde devam ettiği (1.69), saat 18.10 prestijiyle sensör bedelinin 0.00 düzeyine indiği aktarılan fezlekede, bunun sonrasında patlamanın tesiriyle tüm sensörlerin devre dışı kaldığının anlaşıldığı belirtildi.
Fezlekede, kömür üretimi için dinamitle denetimli patlatma yapıldığı vakit ortamda ani karbonmonoksit gazı artışının olduğu anlatılarak, dinamit patlaması sonucunda ortama birebir anda metan gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.
“Giderilmeyen arızaya rağmen üretim görevlilerinin ocağa indiği anlaşılmıştır”
Fezlekede, “Merkezi Gaz İzleme Defteri”nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası vazifelilerinin “CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı sensör arızası verdi, veri alınamıyor.” formunda açıklamalarının bulunduğu, ilerleyen vardiyalarda bu arızanın giderildiğine dair rastgele bir açıklamanın bulunmadığının tespit edildiği, en yakın havalandırma vantilatörlerinin birisinin kâfi çalışmadığının ve 2 kıymetinin altındaki vantilatör pahasının pak havayı gönderme kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.
Üretim vazifelilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı merkez izleme sistemine bildirdiği lakin bu vardiyada iş güvenliği tedbirleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, “16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya rağmen üretim görevlilerinin ocağa indiği, elektromekanik ve tamir tarama görevlilerinin arızaları gidermediği ayrıca zorunlu hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu işleminin halen yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır.” tabirine yer verildi.
Belirtilen konulardan sorumlu şahısların misyonlarını ihmal ettiklerinin değerlendirildiği aktarılan fezlekede, 14 Ekim’de saat 17.52 sıralarında lağım (dinamit patlaması) gerçekleştirildiği, akabinde saat 18.09’da metan patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.
“Dinamit patlatmasının, işçilerin kararına bırakılması zafiyet ve ihmal noktasıdır”
Her türlü metan yükselmesinin; takip, kıymetlendirme ve tahlile tabi tutulması gerekirken, sıradan bir olay üzere karşılandığının görüldüğü bilgisine yer verilen fezlekeye, şöyle devam edildi:
“Sadece yüzde 1 (ikaz) yüzde 1,5 (alarm) ile sınırlarına bakarak dinamit patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği içinde değerlendirilmesi ve analiz edilmesi gerekirken normal bir taş kırma işlemi veya inşaat işlemi gibi işçilerin karar ve ihtiyaçlarına bırakılması, başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.”
“Her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine rağmen incelenen olayda bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür.” sözü yer alan fezlekede, maden çalışanlarının, oksijen maskesi takma eğitimini almadıkları halde kağıt üzerinde almış üzere gösterildiklerinin anlaşıldığı belirtildi.
“Göstermelik tedbirler alınmış”
Ocak içerisindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların vaktinde giderilmediğine işaret edilen fezlekede, vardiyalarda vazifeli mühendis ve şef statüsündeki işçinin ocağa inmedikleri, kimi çalışanın ise ocağa inmedikleri halde ocağa inmiş üzere gösterildiklerinin belirlendiği anlatıldı.
Fezlekede, “işletmede yapılan denetlemeden önce haber geldiği, göstermelik tedbirlerin alındığı, üretimin artırılması için baskı yapıldığı ve yapılacak tamir ve tadilatın bu sebeple ertelendiği, ocağa çalışmaya inen personelin kendi lambalarının dışında başka çalışanların (yetkili/madenci) lambalarını da indirdikleri ve ocak içerisinde bulunuyorlarmış gibi gösterdikleri”nin anlaşıldığı aktarıldı.
Gaz izleme merkezinde bulunan, ocak içerisiyle yapılan eski tarihli dahili telefon kayıtları incelendiğinde birebir bölgede lağım çalışması yapıldığında metan düzeyinin ikaz/alarm düzeyine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikiminin olduğu tabir edilen fezlekede, “Bu bölgenin metan birikimi açısından sorunlu olduğunun bilinmesine rağmen gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır.” bilgisi yer aldı.
Havalandırma vantilatörü kıymetleri 355 sefer alarm vermiş
Fezlekede, havalandırma vantilatörü bedellerinin, 13 Ekim saat 23.43 ile 14 Ekim saat 18.49 aralığında 355 kere alarm (0mm/s-1mm/s) düzeyini gösterdiği vurgulandı.
Maden ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği “izleme merkezi”nde ocak içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, gaz sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde en az iki vazifeli bulunması gerekirken, bir vazifelinin bulunduğu aktarılan fezlekede, olay günü izleme merkezinde çalışan bir vazifelinin, haberleşme aygıtları ve gaz sensörü izleme bilgilerini bir ortada takiple kullanamadığı/kullanmasının mümkün olmadığı, gerekli işçi planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve ihmal olduğunun anlaşıldığı kaydedildi.
Fezlekede, şu tabirler yer aldı:
“Amasra Kömür İşletmeleri Kuruluşunun genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür. Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir müddettir disiplinsiz bıraktığı, bilhassa iş sıhhati ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. İşçinin ehil ve norm takıma uygun olmaması, hatta kurumda 43 yıldır vazifeli olan müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve gibisi birçok husus, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıyeten yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli tahlillerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır.”
